Wenn die Krankenkasse nein sagt

Die Stiftung Warentest hat mal wieder zugeschlagen und einen Artikel unter dem Thema „Mut zum Widerspruch“ veröffentlicht, also wie man bei der Krankenkasse seine Leistungen bei Anträgen auf Kostenübernahme bekommt und so weiter. Auch wenn ich die Informationen jetzt nicht so fundamental weltbewegend finde, ist der Beitrag zumindest kostenlos hier abrufbar und fasst das grundlegende Prozedere zusammen. Trotzdem muss man auch hier noch ein paar Ergänzungen machen, weil doch einiges vereinfacht wurde und meine persönlichen Erfahrungen auch ein anderes Bild zeigen.

Am wichtigsten: Vergesst den Quatsch mit der drei- bzw. fünfwöchigen Frist. Zwar mag das so im Gesetz stehen, aber in der Praxis klappt das fast nie, gerade bei großen Kassen. Man kann eigentlich immer mindestens noch zwei Wochen draufschlagen, schon weil die Wege der internen Verwaltung mit den ganzen Abteilungen an verschiedenen Standorten hier Verzögerungen reinbringen. Hier hilft nur Geduld und keine Klagen wegen Fristversäumnissen sowie freundliches Nachfragen per Telefon oder in der Beratungsstelle, nachdem der Antrag schriftlich eingereicht wurde. Wenn’s drauf ankommt, beweist dir die Versicherung sowieso anhand der Poststempel, dass alles stimmt, weil Laufzeiten im Postverkehr ja anhand der „Zustellfiktion“ mit berücksichtigt werden müssen.

Der andere Punkt zu diesem Sachverhalt ist, dass auch bei Nichteinhaltung der Frist zahlreiche Leistungen nicht automatisch als genehmigt gelten. Was der Artikel nämlich verschweigt ist, dass die Kranken- und Pflegeversicherung keine Selbstbedienungsläden sind und nicht jede Leistung übernommen werden muss. Ich werde jetzt nicht versuchen, die üblichen Formulierungen wie „medizinisch notwendig“, „angemessen“ und „ausreichend“ zu interpretieren, aber es reicht wohl zu sagen, dass man sich vorab informieren und eine gute Begründung parat haben sollte. Das trifft erst recht zu, wenn das ganze vom MDK geprüft wird oder man klagen will/ muss.

Bei Letzterem wäre auch zu sagen, dass man es einfach tun sollte, wenn die andere Seite nicht kooperativ und einsichtig ist. Da mal irgendwo anrufen, ein bisschen Wind machen und mit einer Klage drohen wie im Artikel erwähnt, lässt die meisten Versicherungsträger mittlerweile völlig kalt. Ob man da dann immer eine Rechtsvertretung braucht, ist eine andere Frage. Die meisten Anwälte haben von den medizinischen Dingen auch bloß keinen blassen Schimmer und verlassen sich auf externe Meinungen. Solange sie keinen Geistesblitz haben und der Gegenseite einen eindeutigen Paragrafen, ein Referenzurteil oder Ähnliches auf den Kopf hauen können, läuft das Verfahren deswegen auch nicht schneller und die Chancen bleiben gleich gut oder schlecht.

Viele Anträge werden auch aufgrund formaler Fehler abgelehnt, also sollte man seinen Arzt schon mal mit einem Präsentkorb zum Geburtstag bestechen oder alternativ scharf anguggen und darauf hinweisen, dass die jeweiligen Rezepte/ Verordnungen ordentlich ausgefüllt werden. Wenn’s drauf ankommt, ist ein geändertes Rezept schneller als komplizierte Dringlichkeitsregelungen und Eilanträge beim Sozialgericht, weil dafür die Hürden einfach zu hoch sind.

Vielleicht packt mich ja mal irgendwann die Lust, das alles noch detaillierter auszuführen. Bis dahin ist der Artikel erstmal eine brauchbare Kurzversion anhand derer man zumindest überprüfen kann, ob man alles beachtet hat.

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